Врача собственная карьера беспокоит очень сильно. Элементарный выбор ветки навыка внутри специализации (например, фреймворка операции) означает около года обучения и около пяти-шести лет практики. В какой-то момент мы начали говорить о карьере с нашими врачами, и внезапно выяснилось, что рациональное мышление для такого серьёзного вопроса иногда отключается.

А рациональное мышление важно. Мы придерживаемся научного подхода во многих вещах. Но при этом стоит учесть, что медицинский специалист после университета, вообще-то говоря, обладает далеко не таким развитым навыком рационализации, декомпозиции и решения изобретательских задач.

Вот пример. Наш врач в 2020-2021 годах впахивала в ковидном госпитале в «красной зоне», ей за это дали льготную ипотеку на 10 лет. У нас она заработала достаточно, чтобы закрыть её за пару лет. И вот как раз этого делать не стоило. Во-первых, её процент по ипотеке — 2,5 %. Если эти же деньги положить на счёт в банке, а не отдать за квартиру, то результат будет лучше. Во-вторых, следующая большая цель, на которую она собиралась копить, — дорогое обучение. Естественно, я спросил, почему она просто не поменяет цели местами и сначала не станет более дорогим специалистом, а потом уже не закроет свою почти бесплатную ипотеку.

Изначально моей подзадачей в этом процессе была пересборка человеческих челюстей в анатомически-правильное положение. До нас задачу решал хирург-человек, полагаясь фактически на визуальные ориентиры. Это давало быстрый хороший эффект, но не всегда он сохранялся спустя годы. Чтобы решить задачу правильно, нужно было найти оптимум на стыке трёх специализаций, включая математику. И, увы, до нас почему-то никто такую команду не собирал.

Проблема в том, что хирург фактически не знает точно, куда ровнять лицо. Он выравнивает так, как считает правильным «здесь и сейчас». Это часто ведёт к осложнениям спустя годы, про которые этот самый хирург чаще всего не знает.

Мы разработали новый протокол операции. Через 3 года прошла первая операция.

В старом протоколе хирург бы снял слепки зубов, разместил бы модель фрагментов пациента в артикулятор и подготовил бы набор ручных вмешательств. Наша методика расчёта показала, что то, что мы всегда считали «визуально правильным», таким не является. Мы долго проектировали ту операцию за матмоделями, проверяя, что будет с костями. Во время операции хирург открывал мягкие ткани, ставил навигационный шаблон на костную ткань, перекраивал кости под новыми углами. Углы, под которыми скреплялись кости, выглядели контринтуитивно. Их рассчитывала матмодель на основе КТ и фотограмметрии. Она же дала сверхточную навигацию: ничего не делалось вручную, только по трёхмерной координатной привязке. Хирург быстро разрезал, поставил шаблоны, наложил пластины, скрепил пластины в расчётных точках. Что-то похожее я видел в ролике к игре Deus Ex. Хирург во время самой операции был лишь исполнителем своей заранее созданной программы.

Пациент восстановился за 4 месяца. Старый протокол подразумевал, что общее время лечения будет длиться 30 месяцев, а с этим протоколом мы сократили общее время лечения до 4–12 месяцев.

Сегодня эта операция стала новым стандартом сферы.

Потому что мы поставили под сомнение догму.

Год назад вы спросили нас про цены премиум-сегмента: почему полечить зубы иногда стоит, как купить квартиру в регионе? Тогда я отвечал понятными нам категориями качества, лицензирования, класса оборудования и так далее. Вот тот пост.

За этот год к нам пришли сотни пациентов с Хабра, и приходили вы за другим. По сути, вы платите много за три основные вещи:

• За решение проблемы (а не отдельные вмешательства), то есть мы несём риски по возможным осложнениям, переделкам и так далее.
• За снижение рисков, в том числе хирургических (протоколы и техника дают возможность отыграть несколько процентов).
• И за пятилетнюю гарантию на работы.

На самом деле нам нужно было доказать пациентам качество, и я не знаю ничего лучше, чем отвечать за качество своими деньгами. Мы не пробуем процедуру за процедурой, мы собираем комплекс и отвечаем за него в целом.

При этом качество как таковое не управляется в лоб: чтобы снизить риски вмешательств, например, нужно установить культуру кросс-ревью, детального обсуждения планов лечения, получить доступ к большому количеству научных данных об использовании тех или иных методов для различных случаев, обучить врачей распознавать эти случаи и применять эти методы наиболее эффективно, обеспечить весь спектр методов лечения максимально подходящим набором инструментов (препаратов и оборудования) и так далее.

Вряд ли пациент готов платить за каждую отдельную услугу, но готов — за парадигму клиники и её уровень. Сейчас я приведу несколько примеров, чтобы была понятна разница подходов.

Если в челюсти не хватает места для зубов, они начинают тесниться и мешать друг другу, из-за чего растут вкривь и вкось. Мы уже касались этой темы в одном из наших предыдущих материалов про ретинированные и дистопированные восьмёрки, но такое бывает не только с ними. Одна из причин такого поведения зубов кроется в эволюции наших пищевых привычек и зубочелюстного аппарата. Из-за того, что люди стали больше есть мягкой пищи, отпала необходимость в широких и массивных челюстях, их размеры сократились. А вот эволюция зубов за ними слегка не поспевает, зачастую их размеры больше, чем может вместить в себя челюсть.



Сегодня рассмотрим хардкорный случай скученности зубов на обеих челюстях. У пациентки были значительные эстетические проблемы, потому что скученность случилась именно в передней группе. Соответственно, были проблемы с самостоятельной гигиеной ротовой полости, с питанием из-за разрастания десневой ткани, которая постоянно травмировалась. На этом примере поговорим про разные интересные вещи из жизни врачей-ортодонтов и их пациентов.

• Чем грозит скученность зубов, особенно сопровождающаяся хронической травмой мягких тканей.
• Каким образом можно дать зубам больше личного пространства в зубной дуге.
• Как работают элайнеры и брекет-системы, в чем их различие, и почему мы выбрали именно второй вариант.
• Почему важно проходить ортодонтическое лечение ещё в детстве.
• С какими рисками и сложностями могут столкнуться врач и пациент во время лечения.

Под катом много фотографий ротовой полости и скученных зубов. Зрелище так себе, поэтому не рекомендуем читать во время еды впечатлительным читателям.

Сразу скажу, что, конечно же, это был не Java-разработчик, я довольно сильно поменял детали в этой истории, чтобы ни в коем случае нельзя было даже догадаться, кто этот человек. Тем не менее, если вы представите себе гения, на котором держится целое направление работ в немаленькой зарубежной компании, то не сильно ошибётесь. У него диагноз из большой психиатрии: какой именно, не скажу, но это тот самый мир, где маниакально-депрессивное расстройство, шизофрения и ныне модный аутизм обыденны и скучны.

Человек выстроил всю свою жизнь так, чтобы в ней не было ничего непредсказуемого. Одинаковая одежда (вся), еду привозят под дверь, личных контактов никаких, есть только дом за городом и сложные математические модели на работе. Для того чтобы прийти к нам в клинику, он готовится за пару недель: ставит в расписание встречи со своим психиатром, и они вместе прорабатывают все возможные сценарии того, что в клинике может выйти из-под контроля, и как на это реагировать.

Собственно, узнал я про его детали жизни и диагноз на очень серьёзной беседе, которую он провёл со мной как с главврачом клиники после того, как на приём зашёл незапланированный человек. Конкретно, мы сначала не поняли суть запросов клиента и причислили его к категории тех гениев и миллиардеров, которых беспокоит даже потеря лишней минуты. И потому прямо на приём ортодонта зашёл терапевт, чтобы параллельно осмотреть пациента. С точки зрения психологии контроля — это была катастрофа.

Каждый раз, когда вы скрипите зубами или едите что-то прочное или просто соприкасаете челюсти, зубы немного стираются. В ответ следующий слой укрепляется, и срок службы зуба при обычном геноме человека составляет около 50-70 лет, чего, по идее, должно было бы хватать каждому. Но вот к нам приходит пациент с такой картиной (слева исходное состояние, справа мы исправили):



Когда он к нам поступил, его зубы на обеих челюстях были укорочены практически наполовину, что привело к закономерным эстетическим и речевым проблемам, затруднённому жеванию. Пациент работает диктором (на самом деле нет, но очень похоже, детали изменены для сохранения анонимности), то есть под ударом непосредственно его профессиональные навыки.

Зубы стираются у всех людей — это нормальный процесс. Это называется функциональной (физиологической) стираемостью твёрдых тканей зуба. И организм в норме умеет её компенсировать — прилегающий к зоне повреждения дентин склеротизируется, становится более плотным и твёрдым, частично принимая на себя функции стёртой эмали. При физиологической стираемости потери равномерны и незначительны, происходят преимущественно на окклюзионных поверхностях коронок, поэтому зуб сохраняет свои функции и устойчивость к кариесу до глубокой старости. Конечно, при условии, что нет других заболеваний ротовой полости.

Давайте поговорим про то, что делать, если вы всё же скрипите зубами и доскрипели до истирания, например, тех же резцов или передних зубов — или если у вас есть похожие особенности тканей. К счастью, как вы можете понять из заголовка, решение очень простое, быстрое (два долгих приёма в идеале), почти безболезненное, но зато дорогое и требующее хай-тека.

Под катом много фотографий ротовой полости, некоторые всё равно могут показаться неприятными. Заходите, конечно.

У меня для вас просто отличный пример того, как люди могут жестоко заблуждаться относительно имплантов.

Незнание пары простых вещей стоило пациентке трёх миллионов рублей по дофевральским реалиям, тотального удаления оставшихся «родных» зубов и полутора лет лечения.


Слева видно три импланта, ставших виновниками гнойного расплавления нервной и костной тканей

Чтобы вы не питали иллюзий, сразу отмечу основные вещи:

• У них есть срок службы. Обычно он составляет 20–25 лет, после чего нужно будет сделать «капремонт». Собственно, поэтому в цену хорошего импланта входит поддержка производителем 25 лет, иначе есть шансы не обнаружить комплектующие и вырывать его, а потом ставить новый. Так себе удовольствие.
• Искусственные зубы нужно чистить. Да, они искусственные, но вот бактерии на них прилетают вполне себе живые.
• Не стоит пропускать ТО: это та же самая полугодовая гигиена, что для живых зубов, но другими инструментами (без металла).
• Требования к домашней чистке у имплантированных зубов выше, чем у «родных»: нужны ирригатор, ёршики и нить.

Разумеется, мы время от времени встречаем пациентов, забывших про «ТО рта», но этого случая не было бы в обучающих, если бы всё пошло как обычно. Так что осторожнее: ниже будут кровь и разные органы на фото, особенно в той части, где «пошло не по плану».

После поста про пациента, который чуть не умер на приёме, я бы хотела подробнее рассказать, чем хирург-стоматолог отличается от челюстно-лицевого хирурга. И показать несколько случаев, для которых желательно иметь обе квалификации.

Бытовая разница такая: челюстно-лицевой хирург зашивает пациента после встречи с деревом на сноуборде, а хирург-стоматолог потом ставит ему новые зубы. Очень упрощая, лицевой скелет — это челюстно-лицевой хирург, а дефекты зубов — это хирург-стоматолог.

Ну у меня как-то был пациент без половины лица, потому что он подрался с медведем. Вряд ли с таким стоит идти в стоматологию.


Скуловые импланты сделает не каждый

Более тонкая разница не менее интересна. Заходите, обсудим пересадку кожи с живота на руку и оттуда на лицо, поцелуй через сахарок с лошадкой (сожравшей часть лица инстаграм-дивы) и другие случаи. Как водится, если вы впечатлительны, то в пост лучше ходить с особой осторожностью. Хотя сегодня у нас больше КТ-снимков с байками про каждый.

Наглядная иллюстрация проблемы ретинированных зубов. Слева — ретенция восьмого, а справа — седьмого зуба.

Восьмые зубы, или зубы мудрости, считаются чуть ли не атавизмом. Вот тут мы это уже разбирали. В жевании они практически не участвуют, зато проблем доставляют больше других зубов. Одна из самых интересных проблем — ретенция, то есть затруднённое прорезывание. Это когда зуб вообще не появляется над десной вовремя, делает это частично или лезет боком. Частоту можно оценить вот по этому исследованию в Швеции: 72 % населения в 20–30 лет имеют хотя бы один непрорезавшийся моляр. Да, ретенция зависит от генотипа, а он связан с географией, но порядок примерно похож по всей планете.

Если их не трогать, то непрорезавшиеся зубы мудрости начинают вести себя как хотят, зачастую деформируя весь остальной зубной ряд и даже челюсть. Есть и другие интересные для хирургов последствия — от повреждения мягких тканей ротовой полости до гнойных воспалений.

В общем, отвечаю на вопросы.

• Что из себя представляют сами восьмёрки и как они участвуют в работе челюстного аппарата.
• Почему зубы мудрости не всегда растут так, как надо.
• Что делать, если они не прорезались.
• Как их лечат (на конкретных примерах), и стоит ли вообще это делать.

Ниже есть натуралистичные фотографии операций по удалению зубов (ничего страшного в сравнении с постом про флегмону). Если вы сейчас едите или слишком впечатлительны — заходите в пост с особой осторожностью.

Примерно так выглядит процесс гниения во рту. Чёрная область на снимке — убыль костной ткани между двумя корнями зуба. Если с этим ничего не делать, то будет гораздо хуже. Вплоть до выпадения зубов и сепсиса.

Вообще в стоматологии нет такого понятия «гнилые зубы». Гниение — это анаэробный процесс распада белков, который протекает в условиях нехватки кислорода. Химические продукты такой реакции обычно имеют крайне интенсивный тошнотворный запах в основном за счёт образования серосодержащих летучих веществ. В самих твёрдых тканях зуба доля органического матрикса составляет примерно 1 %, чего обычно недостаточно для достижения полной анаэробной феерии ароматов. В чистом виде анаэробные поражения тканей полости рта встречаются, конечно. Например, гнилостно-некротическая ангина Людвига. Но чаще всего процесс носит смешанный характер, поэтому гниением это называть некорректно.

Сегодня будем говорить про такие вещи:

1. Воспалительные процессы в полости рта.
2. Что бывает, когда бактерии оказались злобными анаэробами.
3. Что делать, если на картинках в посте вы узнали себя.

А ещё разберём случай из практики, который пациенту в итоге обошёлся в 1,5 года лечения и в 1,5 миллиона. Но всё закончилось хорошо.

Внимание! Ниже будут неприятные фотографии ротовой полости, поэтому аккуратно.

Тёмный венчик вокруг пломбы — признак её разгерметизации, это гарантийный случай на бесплатное перелечивание (в нашем случае — в течение пяти лет, но, к счастью, это не случай нашей клиники)

В медицине даются гарантии. Иногда они достаточно конкретны. В случае нашего премиум-сегмента они ещё и существенно превышают то, что должно быть по закону. Но, к сожалению, далеко не каждый пациент знает, что это такое и как именно они работают.

«Всё будет хорошо», «Гарантирую стопроцентный результат» или «Мы вас обязательно вылечим» — это не гарантии, а спорные утверждения. «Стоимость не увеличится при возможных осложнениях, которые не были диагностированы до представления сметы», «Мы держим ЗИП на этот имплант 20 лет», «Любая проблема с нашей коронкой в течение пяти лет устраняется за счёт клиники» — это уже больше похоже на гарантию.

Давайте поговорим.

• Чем гарантия отличается от срока службы и прогноза лечения.
• Как гарантия регулируется законодательно и какими внутренними документами.
• Где граница между потребительским экстремизмом и врачебной некомпетентностью.
• Когда гарантия не действует, продлевается или сокращается.
• Что происходит с гарантией, если перейти лечиться в другую клинику.

Лечите нерв без такой штуки? Утройте оценку рисков.

Ответственность за своё здоровье — тяжёлая штука. Очень приятно отдаться в заботливые руки всезнающих врачей и вообще не думать о том, что они делают.

К сожалению, хороший результат так получается не всегда. Среди стоматологов тоже есть так себе профессионалы.

Сейчас на пальцах покажу и расскажу, на что стоит обратить особенно пристальное внимание, если вы хотите минимизировать риски. Будет ликбез по ОБЖ в стоматологии.

Разберём частые процедуры, как они могут проводиться, как они должны проводиться с точки зрения оценки рисков и оптимума цена/качество — и как понять, что что-то пошло не так, не обладая медицинским образованием.

Так что, граждане, приготовьтесь, сейчас я вам вручу немного ответственности за своё здоровье.

Вы просили рассказать про рецессию десны — когда она «уходит» с возрастом и улыбка становится зловещей, с чёрными треугольниками. Часто это можно относительно легко поправить.

Можно перекроить лицо, сделать грудь больше или внести пару изменений в интимную зону. А вот пластика десны (гингивопластика) — понятие для многих пациентов нашей клиники незнакомое. Хотя поправить можно много чего. Мне как практикующему ортопеду и хирургу такое положение дел не нравится. Не из личной гордости — просто вовремя проведённая операция на дёснах помогает моим пациентам избежать более серьёзных стоматологических проблем.

Пластика десны — это когда мы перекраиваем, урезаем или, наоборот, наращиваем дёсенную ткань. Для эстетики и красивой улыбки и по медицинским показаниям. Вообще эта операция используется для лечения разных патологий, но мы рассмотрим её в контексте рецессии десны.

Поэтому в статье раскроем следующие моменты:

• Как устроены зубы и десна человека.
• Что такое рецессия десны, чем она вызывается и к чему может привести.
• Как и когда лечится рецессия десны.
• Как проводится пластика десны.
• Как и сколько длится восстановление после операции.
• В каких клиниках она проводится и сколько стоит.

Рецессия десны до и после пластики

Осторожно, под катом фотографии самой процедуры интраоперационно. Если вы сейчас едите, может излишне впечатлить.

Что может случиться, если долго не ходить к стоматологу и терпеть зубную боль?

Понятно, что хорошего — ничего. Но хотелось бы конкретики.

Сегодня будет история про человека, который пришёл с обычной, казалось бы, проблемой, а уехал от нас в больницу на очень неприятную операцию.

На момент поступления к нам в клинику не было видно ничего подозрительного — просто запущенный зуб под коронкой, в котором по какой-то причине погиб нерв. Судя по всему, мужчина уже пару месяцев мужественно терпел боль и вот наконец добрался до стоматологии. Всё содержимое пульпарной камеры, включая сосудисто-нервный пучок, начало гнить.

Терапевт сделал снимок, не увидел на нём ничего предосудительного и провёл стандартное лечение: вскрыл причинный зуб, обработал канал и установил лекарство, чтобы купировать начавшееся воспаление. Словом, поначалу всё выглядело совершенно обычно. Но дальше началось самое интересное.


Снимок того пациента и причинный зуб

Реформа российской системы здравоохранения напрашивалась давно. Ещё с 2014 года (а скорее всего, и раньше) предлагается взять хороший опыт из других мировых систем и использовать в нашей.

Первое и главное — уход от лечения к профилактике. Это, например, оплата фонда ОМС не по количеству процедур, а по количеству людей в районе и качества их здоровья. То есть платить не за то, что вы пришли к врачу, а за то, что вам не понадобилось обращаться с чем-то серьёзным. Это означает переход к профилактике через регулярные осмотры, снижение отчислений для тех, кто ходит в спортзал, и так далее.

Что гораздо важнее, наша медицинская система всё ещё не процессная и не научно обоснованная в достаточном плане. Люди не доверяют врачам по многим причинам, а врачи не создают систему, которая хоть как-то даст понять, что они всё делают правильно. Платная медицина давно уже стала рынком маркетинга, а не медицины, а ОМС/ДМС во многом так и остались областью ремесла, передающегося от отца к сыну, а не консолидированного знания сообщества.

Когда мы создавали свою сеть клиник, то положили в основу хардкорный научный подход со сбором статистики случаев, кросс-ревью врачей и кучей технологичных игрушек. Да, поначалу к нам шли за игрушками, но сейчас я могу сказать, что процессы оказались гораздо важнее.

После ковида я перестал надеяться, что здравоохранение как система резко выздоровеет, поэтому хочу поделиться опытом, перестать ныть и начать делать конкретные шаги, чтобы такая система появилась в платной медицине чуть более глобально, чем только у нас.

С тех пор как врачи наших клиник начали публиковаться на Хабре, мы узнали много новых слов и успели разгадать главную загадку «злобных» пациентов-айтишников, невероятно расстраивающую врачей. Ну и узнать чуть больше про характерные «зубы айтишника», про которые так красочно рассказывал мой коллега больше года назад.

Про зубы, очень коротко: множество проблем можно убрать тем, что вы разберётесь, что такое зубной камень, как он образуется и на что влияет. Ниже я расскажу подробнее, в чём дело, это потребует некоторых объяснений принципов образования налёта и камня.



Зубной налёт по консистенции похож на крем. Одна из его составляющих — погибшие бактериальные клетки. В ротовой полости живёт достаточно флоры. Можно сказать, это наши симбионты, в частности, защищающие нас от чего-то гораздо более опасного. Когда экзогенная бактерия попадает к нам в рот, ещё до того, как она соприкоснётся с первыми компонентами иммунитета слизистой и познакомится поближе с лимфоцитами пониже, её встретят бактерии, которые считают нас своим домом. И в жёсткой конкурентной борьбе попытаются её победить.

До слизистой по факту доходит очень мало кто из захватчиков, но не потому, что бактерии нормофлоры хотят нас защитить, а потому что они ведут себя как криминальная «крыша», не пускающая чужаков. «Это наша корова, и мы её доим» — аналог последнего, что слышат случайные колонизаторы.

Погибает и сама нормофлора. Если соседи не успевают растащить остатки на ресурсы, то это всё начинает болтаться у нас во рту, пока не соединится ещё с чем-нибудь. И пока к этому не добавятся укрепляющие минералы, которыми так богата наша слюна, с помощью которой организм старается восстановить эмаль зубов.

Давайте разбираться, что происходит дальше. Почему основное количество камня на нижних шести зубах?

Если из челюсти вынуть зубы, то кость для их крепления уже не понадобится. Она начнёт «уходить», то есть пойдёт резорбция, в результате которой костной ткани станет сильно меньше. Если вы захотите поставить туда имплант, то он просто не будет покрыт костью весь. Нужно будет либо выбирать модель поменьше, либо наращивать кость.

Костные пластики — одни из самых простых и одни из самых сложных операций в стоматологии в зависимости от типа. Иногда это часть имплантации, а иногда сама имплантация — маленькое приложение к счёту на пластику.

Сегодня у нас ещё один интересный случай симпатичной девушки, у которой не хватало трёх зубов с левой стороны внизу. Кость ушла, виден явный провал. Дважды делала операцию у другого врача, но подсаженная костная ткань не приживалась. Во второй раз вообще развилось воспаление, пришлось всё чистить и делать заново. Осложнялось всё тем, что девушка ещё и носила брекеты, а в этом случае костная пластика, мягко говоря, становится интереснее. Похоже, что именно этого и не учёл предыдущий хирург.


Видны следы от прошлой неудачной операции

Внимание! Ниже будут фотографии ротовой полости, в том числе с кровью. Если это может шокировать вас, то будьте осторожны!

КТ челюсти. Очень важная вещь для составления календаря планового лечения.

Вообще у человека, который задался таким вопросом, есть три способа:

1. Идеальный. От рождения до смерти следить за зубами.
2. Типовой. Обратить внимание на свои зубы в возрасте примерно 30–40 лет. Вылечить кариес, наладить правильную гигиену. Это когда не просто горизонтальными движениями щёткой по зубам. И зайти к ортодонту и ортопеду. Если вы достоверно точно знаете, что с опорным аппаратом зубов у вас всё ОК, то можете пропустить этот шаг.
3. Сложный. Когда вам уже 60 лет и вставную челюсть не хочется. Это, конечно, уже не про экономию, а про съёмные протезы и профилактику пародонтита.

Сегодня поговорим про календарь планового лечения, про то, что человек должен делать с начала своей жизни и в течение, чтобы у него с зубами было всё хорошо или, по крайней мере, прогнозируемо. В общем, этот пост — про экономию: как грамотно инвестировать в свои зубы и исходя из составленного плана управлять сроками, бюджетом и процессом лечения.

Срезы КТ печатаются в негативе на плёнке, точно так же, как в начале двадцатого века (в 1895 делали на пластинах, а не плёнке). Но съёмка идёт на матрицу, примерно как в профессиональной зеркалке, только улавливающей рентген-излучение. Поскольку в медицинских вузах никто не обновлял стандарты, врачи умеют работать с инвертированным изображением и на плёнке, и томографы отдают им картинку именно в том виде, в котором её можно отнести на просмотровый стол и просветить. Переворачивать изображение в истинные цвета (делать из негатива позитив) не принято по той же причине. Просмотровые столы в нашей клинике не используются, но стоят в каждом кабинете, потому что таков норматив.

До ведения блога на Хабре у нас очень редко спрашивали, что же именно на томограмме. Предполагалось, что пациенту для большинства ситуаций достаточно словесного описания, увиденного врачом, а в крайнем случае он без проблем возьмёт исходные файлы и отнесёт съёмку в другую клинику.

Но вы не такие. Вы очень часто спрашиваете, как же именно читать томограмму и что там нарисовано. Это укладывается в психологию визита ИТ-пациента, поэтому мы объясняем, но объяснять мы можем только на примере вашего снимка и недолго.

В целом, врачу никогда не придёт в голову учить пациента читать КТ, потому что это бессмысленно. Но я подумал: а почему бы и нет? Конечно, вы не наработаете 20-летний опыт определения разных сложных случаев по рентгеновской тени тканей, но, по крайней мере, сможете определить 40–50% базовых картин.


Видно отражение от металла, его дают множественные снимки

Я покажу, как выглядит воспалённая пазуха, металл, запломбированные и незапломбированные каналы, очаги.

У нас, бывает, стажируются студенты медицинских вузов, которые до этого работали в стационарах ОМС. И мы время от времени нанимаем врачей из клиник с технологическим уровнем ниже нашего, а потом некоторое время переучиваем. На мой взгляд, у отечественной медицины две серьёзные системные проблемы:

1. Ориентация на KPI врача по выручке.
2. Отсутствие целостного подхода к эффективности лечения.

С первым, думаю, вам более-менее понятно. Это классические случаи расширения показаний: «Ваш можно зуб лечить, но лучше сразу вырвать и поставить имплант», это классические передиагностики (назначение избыточных процедур при понятном диагнозе), и самый частый случай — лечение по симптомам.

Лечение по симптомам в стоматологии выглядит так: приходит пациент, у которого есть острая боль. Врач видит один случай кариеса и ещё ряд проблем, которые пока не болят, но дальше будут стоить ему половины челюсти. Боль убирается на первом приёме. А дальше у врача возникает сразу два морально-этических конфликта. Первый связан с тем, что пациент на его «участке», скорее всего, придёт лечить проблему к нему, поэтому если сейчас не говорить, проблема превратится в очевидную с чеком раза в 4 выше минимум. И пациента не надо будет уговаривать на эту сумму лечения. А вторая в том, что если пациенту неочевидно, зачем лечить то, что не болит прямо сейчас, то врач должен дать прогноз. Многим сложно разговаривать, многие понимают, что пациент без боли может и не поверить и пойдёт к другому врачу. В общем, отношения с ним подостынут, и добрым доктором вы для него быть перестанете, потому что он пришёл за простой пломбой, а вы ему про какой-то корень другого зуба. К такому врачу лучше не ходить больше.

В итоге возникает прямо устойчивая практика не говорить пациенту про потенциальные проблемы. В нашей биоэтике — это совершенно недопустимо.