С тех пор как врачи наших клиник начали публиковаться на Хабре, мы узнали много новых слов и успели разгадать главную загадку «злобных» пациентов-айтишников, невероятно расстраивающую врачей. Ну и узнать чуть больше про характерные «зубы айтишника», про которые так красочно рассказывал мой коллега больше года назад.

Про зубы, очень коротко: множество проблем можно убрать тем, что вы разберётесь, что такое зубной камень, как он образуется и на что влияет. Ниже я расскажу подробнее, в чём дело, это потребует некоторых объяснений принципов образования налёта и камня.



Зубной налёт по консистенции похож на крем. Одна из его составляющих — погибшие бактериальные клетки. В ротовой полости живёт достаточно флоры. Можно сказать, это наши симбионты, в частности, защищающие нас от чего-то гораздо более опасного. Когда экзогенная бактерия попадает к нам в рот, ещё до того, как она соприкоснётся с первыми компонентами иммунитета слизистой и познакомится поближе с лимфоцитами пониже, её встретят бактерии, которые считают нас своим домом. И в жёсткой конкурентной борьбе попытаются её победить.

До слизистой по факту доходит очень мало кто из захватчиков, но не потому, что бактерии нормофлоры хотят нас защитить, а потому что они ведут себя как криминальная «крыша», не пускающая чужаков. «Это наша корова, и мы её доим» — аналог последнего, что слышат случайные колонизаторы.

Погибает и сама нормофлора. Если соседи не успевают растащить остатки на ресурсы, то это всё начинает болтаться у нас во рту, пока не соединится ещё с чем-нибудь. И пока к этому не добавятся укрепляющие минералы, которыми так богата наша слюна, с помощью которой организм старается восстановить эмаль зубов.

Давайте разбираться, что происходит дальше. Почему основное количество камня на нижних шести зубах?

Если из челюсти вынуть зубы, то кость для их крепления уже не понадобится. Она начнёт «уходить», то есть пойдёт резорбция, в результате которой костной ткани станет сильно меньше. Если вы захотите поставить туда имплант, то он просто не будет покрыт костью весь. Нужно будет либо выбирать модель поменьше, либо наращивать кость.

Костные пластики — одни из самых простых и одни из самых сложных операций в стоматологии в зависимости от типа. Иногда это часть имплантации, а иногда сама имплантация — маленькое приложение к счёту на пластику.

Сегодня у нас ещё один интересный случай симпатичной девушки, у которой не хватало трёх зубов с левой стороны внизу. Кость ушла, виден явный провал. Дважды делала операцию у другого врача, но подсаженная костная ткань не приживалась. Во второй раз вообще развилось воспаление, пришлось всё чистить и делать заново. Осложнялось всё тем, что девушка ещё и носила брекеты, а в этом случае костная пластика, мягко говоря, становится интереснее. Похоже, что именно этого и не учёл предыдущий хирург.


Видны следы от прошлой неудачной операции

Внимание! Ниже будут фотографии ротовой полости, в том числе с кровью. Если это может шокировать вас, то будьте осторожны!

КТ челюсти. Очень важная вещь для составления календаря планового лечения.

Вообще у человека, который задался таким вопросом, есть три способа:

1. Идеальный. От рождения до смерти следить за зубами.
2. Типовой. Обратить внимание на свои зубы в возрасте примерно 30–40 лет. Вылечить кариес, наладить правильную гигиену. Это когда не просто горизонтальными движениями щёткой по зубам. И зайти к ортодонту и ортопеду. Если вы достоверно точно знаете, что с опорным аппаратом зубов у вас всё ОК, то можете пропустить этот шаг.
3. Сложный. Когда вам уже 60 лет и вставную челюсть не хочется. Это, конечно, уже не про экономию, а про съёмные протезы и профилактику пародонтита.

Сегодня поговорим про календарь планового лечения, про то, что человек должен делать с начала своей жизни и в течение, чтобы у него с зубами было всё хорошо или, по крайней мере, прогнозируемо. В общем, этот пост — про экономию: как грамотно инвестировать в свои зубы и исходя из составленного плана управлять сроками, бюджетом и процессом лечения.

Срезы КТ печатаются в негативе на плёнке, точно так же, как в начале двадцатого века (в 1895 делали на пластинах, а не плёнке). Но съёмка идёт на матрицу, примерно как в профессиональной зеркалке, только улавливающей рентген-излучение. Поскольку в медицинских вузах никто не обновлял стандарты, врачи умеют работать с инвертированным изображением и на плёнке, и томографы отдают им картинку именно в том виде, в котором её можно отнести на просмотровый стол и просветить. Переворачивать изображение в истинные цвета (делать из негатива позитив) не принято по той же причине. Просмотровые столы в нашей клинике не используются, но стоят в каждом кабинете, потому что таков норматив.

До ведения блога на Хабре у нас очень редко спрашивали, что же именно на томограмме. Предполагалось, что пациенту для большинства ситуаций достаточно словесного описания, увиденного врачом, а в крайнем случае он без проблем возьмёт исходные файлы и отнесёт съёмку в другую клинику.

Но вы не такие. Вы очень часто спрашиваете, как же именно читать томограмму и что там нарисовано. Это укладывается в психологию визита ИТ-пациента, поэтому мы объясняем, но объяснять мы можем только на примере вашего снимка и недолго.

В целом, врачу никогда не придёт в голову учить пациента читать КТ, потому что это бессмысленно. Но я подумал: а почему бы и нет? Конечно, вы не наработаете 20-летний опыт определения разных сложных случаев по рентгеновской тени тканей, но, по крайней мере, сможете определить 40–50% базовых картин.


Видно отражение от металла, его дают множественные снимки

Я покажу, как выглядит воспалённая пазуха, металл, запломбированные и незапломбированные каналы, очаги.

У нас, бывает, стажируются студенты медицинских вузов, которые до этого работали в стационарах ОМС. И мы время от времени нанимаем врачей из клиник с технологическим уровнем ниже нашего, а потом некоторое время переучиваем. На мой взгляд, у отечественной медицины две серьёзные системные проблемы:

1. Ориентация на KPI врача по выручке.
2. Отсутствие целостного подхода к эффективности лечения.

С первым, думаю, вам более-менее понятно. Это классические случаи расширения показаний: «Ваш можно зуб лечить, но лучше сразу вырвать и поставить имплант», это классические передиагностики (назначение избыточных процедур при понятном диагнозе), и самый частый случай — лечение по симптомам.

Лечение по симптомам в стоматологии выглядит так: приходит пациент, у которого есть острая боль. Врач видит один случай кариеса и ещё ряд проблем, которые пока не болят, но дальше будут стоить ему половины челюсти. Боль убирается на первом приёме. А дальше у врача возникает сразу два морально-этических конфликта. Первый связан с тем, что пациент на его «участке», скорее всего, придёт лечить проблему к нему, поэтому если сейчас не говорить, проблема превратится в очевидную с чеком раза в 4 выше минимум. И пациента не надо будет уговаривать на эту сумму лечения. А вторая в том, что если пациенту неочевидно, зачем лечить то, что не болит прямо сейчас, то врач должен дать прогноз. Многим сложно разговаривать, многие понимают, что пациент без боли может и не поверить и пойдёт к другому врачу. В общем, отношения с ним подостынут, и добрым доктором вы для него быть перестанете, потому что он пришёл за простой пломбой, а вы ему про какой-то корень другого зуба. К такому врачу лучше не ходить больше.

В итоге возникает прямо устойчивая практика не говорить пациенту про потенциальные проблемы. В нашей биоэтике — это совершенно недопустимо.

Маленькое входное отверстие, через которое пробрались бактерии, иссечённая кариозная полость и пломба в конце

Зубы — это единственное место, где здоровый человек может просто взять и потрогать свой скелет пальцем напрямую.

— Что такое пломба?

Это когда мы высверливаем вам кусок зуба и заливаем на его место цемент с полимером, который станет заменой тканей зуба.

— Я буду чувствовать что-то пломбой?

Нет, но в той ткани, которую мы удаляем, из нервных клеток находятся только температурные датчики. Как таковой зуб устроен как некое твёрдое тело, установленное на корень. Он как бы подвешен в сумке, и эта сумка снабжена рецепторами давления. Большая часть чувствительности приходится как раз на попытки отклонения корня от оси, что позволяет с 10-микронной точностью ощущать еду. Так что в целом не очень важно, что у вас установлено сверху, это просто самое твёрдое и прочное, что нашлось в арсенале у организма. Поскольку по такому техзаданию он может продуцировать только кость, там кость с эмалью.

— То есть можно поменять эту верхнюю часть без особых проблем?

Да, две трети зуба — это корень. На коронковой части можно убирать часть кости и заменять её пломбой, а можно почти полностью снять коронку и заменить её на какой-то современный материал, например, сверхпрочную керамику. Только надо будет восстановить геометрию, иначе при слишком плоском зубе организм будет «додавливать» до контакта, а при слишком «остром» — по первому контакту защищать от закрытия остальные. Кончится такой каскад ошибок не изменением формы зубов, а перекосом челюстей и суставов.

В общем, давайте поговорим про глупые вопросы про пломбы, которые оказываются не такими уж и глупыми.

Коффердам или изолирующий платок — одна из причин, почему современные пломбы служат лет так на 10 дольше

Проблема плохих пломб в том, что очень часто визуально они выглядят как хорошие.

Особенно, если пломба свежая. Самостоятельно понять, что под ней идёт размеренная личная жизнь микроорганизмов, довольно сложно. Хорошая пломба мешает образованию кариеса и любому другому разрушению зуба.

Плохая пломба:

1. Положенная на недочищенный кариес.
2. Та, что выступает за границы зуба и мешает прочищать зуб и межзубное пространство. Там застревает пища и начинает гнить, портятся дёсна, образовывается кариес.
3. Если в процессе установки на неё попала вода или микроорганизмы (материалы почти всех современных пломб этого не терпят). В итоге история та же: в микротрещины забивается пища, бактерии размножаются — привет, новый кариес.
4. Та, которую поставили в слишком большую полость. Полимеризационная усадка, которую мы можем компенсировать в полостях небольших размеров, здесь приводит к краевым отрывам, либо создаёт предпосылки для отлома частей зуба.

Выступающую пломбу и мы, и пациенты можем увидеть. Остальные две — нет, пока пациент не придёт с болью. Всё остальное уже про эстетику, а не про безопасность.

Ниже я покажу конкретные случаи.

Отечественных расходников, оборудования и комплектующих у нас меньше 2%. Сама модель клиники на краю прикладной науки в том, что у нас есть лучшие игрушки со всего мира. С момента начала событий прошло около трёх недель. Мы ещё не до конца поняли, что случилось в целом и какие будут дальше последствия, но цены на всё уже выросли.

В отличие от других отраслей у нас не прекратились никакие поставки. Точнее, например, есть несколько американских поставщиков фармы. Двое отказались, а третий и четвёртый решили расширить доли, потому что рынок России большой. Почему они остались? Официально, потому что биоэтика предполагает, что от медикаментов страну отрезать нельзя даже санкциями, а реально, потому что это сулит им сверхприбыли.

Отвалился один из американских поставщиков комплектующих для оборудования. На связь вышли китайцы, на чьей фабрике он производился, и сказали, что они давно уже выпускают всё то же самое, но с другими наклейками на корпусе. Даже пресс-формы корпусов те же самые. Понятно, что с поддержкой и гарантией там чуть хуже, но ничего никуда не потерялось.

Пациенты, соответственно, как и при любом кризисе, хотят закрыть максимум вопросов здоровья как можно быстрее. Мы даём возможность зафиксировать цену плана лечения (он иногда бывает на 24 месяца) при условии предоплаты расходников, чтобы закупить их сейчас. Просто поднять цены, как всем нам кажется, не совсем этично.

Русских врачей поливают помоями в международном сообществе.

Пациенты плачут на приёмах.

Многие вещи подорожали. Когда я увидел новый прайс на зубные щётки с повышением на 70%, то сначала не поверил своим глазам, перезвонил спросить. Да, это правда.

Всё вокруг напоминает старый добрый 2014-й год, когда доллар вместо 30 рублей вдруг стал 90. Но паники больше.

Пациент в самом расцвете сил непроизвольно выпал с третьего этажа, пролетел примерно 11 метров и упал на лицо почти плашмя.

Основной удар пришёлся на подбородок и нижнюю челюсть. Основные травмы были получены именно в области головы: это сотрясение головного мозга и многочисленные осколочные переломы, в том числе основания черепа и нижней челюсти. В тяжёлом состоянии поступил в стационар, где через несколько часов был прооперирован. За несколько недель его состояние нормализовалось.


Состояние на конец первого визита. Ниже будет фото этого состояния и вообще много жести — заходите под кат очень аккуратно.

На момент поступления к нам в стоматологию у него не было передних нижних и верхних зубов, были тяжёлые повреждения нескольких из оставшихся, зашинированы переломы челюстей, наблюдалась обширная потеря костной ткани. В переводе на обывательский: всё спереди рта осталось на асфальте, осколки вытащил хирург, и в итоге спереди вместо челюстей и зубов был язык. Рот не закрывался на несколько сантиметров, а из-за проблем с суставами после изменения анатомии челюстей нельзя было даже сомкнуть оставшиеся по бокам зубы. Есть он мог только детское питание.

Расскажу, что с ним случилось с момента шинирования до момента реабилитации, это очень интересный медицинский случай. К счастью, при поступлении пациент согласился на использование этого случая в обучающих целях и для публикаций, но я бы всё равно хотел максимально обезличить материал, поэтому чуть поменял некоторые детали, не касающиеся медицины.

Важно и то, что пациент оказался тем ещё проказником, способным то погрызть сухарик, то открыть пивную бутылку временной конструкцией.

Внимание! Ниже будут фотографии окровавленной ротовой полости с фрагментами костей и другие детали из фотопротоколов операций и инструментальных обследований. Аккуратнее.

Это мой коллега Андрей переделывал за уважаемой чешской клиникой

Причин делать зубы не дома две:
1. Дешевле.
2. Или лучше.

Когда мы говорим про Москву и регионы, то очень часто встречается ситуация, когда тот же хирург выезжает в Ярославль на 2 дня в неделю, потому что туда же выезжают пациенты. И он действительно делает в Ярославле дешевле, поскольку расходы на клинику (начиная с аренды и заканчивая зарплатой ассистентов) ниже. Правда, часто бывает, что и качество расходников тоже ниже вплоть до noname-имплантов. Потому что клиника с именем себе такого позволить не может, а региональная вполне способна.

Ещё из Москвы часто ездят в Дубай, Стамбул или Минск получать за 15 дней новую челюсть.

В Москву поток туристов идёт по другой причине: у нас в столице получается круто делать hi-end. То есть сложные операции, для которых нет специалистов в странах СНГ, высококлассную эстетику, просто давать хорошие гарантии на сложных случаях и так далее.

В Европе стоматологический туризм вообще отдельная индустрия, потому что расстояния маленькие. Несколько лет назад я познакомился с хозяином одной интересной клиники в Румынии. На первом этаже у них стоматология, а на втором — гостиница. Комплексная услуга такая получается: погулять по Бухаресту, съездить на экскурсию к графу Дракуле и заодно вылечить зубы. Для итальянцев или, например, англичан, это намного дешевле, чем у них в стране.

Но, конечно же, в ряде случаев есть подвох.

Если вы посмотрите классификацию лицевых болей, то увидите длинные-длинные списки – до ста видов.

Например, воспалительная боль — это когда у вас в поезде Москва–Владивосток вдруг воспалился зуб, который вы не чистили пару лет. Суставная может возникнуть из-за внезапной блокировки сустава, потому что его чуточку перекосило. Невралгическая из-за защемления нерва или облезания его «изоляции». И ещё бывают внезапные боли — нет, не от осознания, что вы получаете в два раза меньше, чем должны, а просто характеризующиеся быстрой резкой реакцией и таким же быстрым исчезновением. Расскажу про каждый тип боли, встречающийся в нашей практике, чуть подробнее. Чаще всего мы работаем со смещением костей.

Вообще, боль — это информация. Она нужна, чтобы мозг понял, что что-то не так. К сожалению, после информирования боль сама может стать частью патологии, и иногда сбои в этой информационной сети гораздо серьёзнее, чем первопричина.

Если на первом курсе мединститута у вас дрожат руки — в хирурги можно уже не идти. Тремор никак серьёзно не победить, если он врождённый или приобретённый в детстве. Но у взрослого хирурга тоже может начаться тремор: это психоневрологическое, в этом случае он отправляется в короткий запоминающийся отпуск к психиатру.

По-настоящему хирург дифференцируется из терапевта где-то на третьем курсе, когда начинается практика. В этот момент становится понятно, насколько вы боитесь крови, криков, попыток вас укусить и гноя. И ответственности за любое неверное движение. На деле, конечно, университет старается выпустить интернов с универсальной подготовкой, что-то вроде слегка оперирующих терапевтов. Дальше вопрос специализации.

Давайте расскажу про то, как наш хирург Андрей рос до профессионала мирового уровня, к которому приезжают учиться. Его пример очень показателен. Ну и расскажу, каких усилий мне как владельцу клиники стоит создавать ему условия для работы. Потому что дорогой хирург легко может оперировать хоть скрепкой, но, как правило, ценит свою подготовку и берётся только за чуть ли не индивидуально подобранные инструменты. Чтобы вы понимали, одноразовое лезвие для одного разреза стоит у него тысячу рублей, а использует он его меньше секунды. Но в эту секунду он сокращает время заживления пациента на сутки. И хоть он их расходует как патроны, это далеко не самая большая часть расходов на его игрушки.

Так выглядит подготовка к имплантации, проектируем поверх модели конкретного пациента.

Имплант сам по себе очень и очень дешёвый. Это просто металлическая трубка, снаружи у неё — резьба для крепления внутри кости, а внутри — резьба для крепления коронки. По сути, это слот для искусственного зуба или другой конструкции. В целом крепить можно и на правильно забитый кусок канцелярской скрепки, но тогда риски неоправданно увеличатся. Дорогим имплант делают технология изготовления этой самой трубки, которая становится прочнее, инструментарий для установки в комплекте и набор запчастей. Потому что импланты надо поддерживать 30–40 лет, потому что обычно даётся пожизненная гарантия. Попробуйте представить проект с такой гарантией и поддержкой, и вы примерно поймёте, как формируется цена на железку. Остальное — операция, то есть примерно квадратичное увеличение цены за каждый уменьшенный процент серьёзных осложнений за счёт квалификации хирурга и используемого оборудования.

Мы принципиально не используем импланты noname включая всех российских производителей. До наработки ими имени осталось лет так 5–10 по разным оценкам. Сломаться, конечно, может любой, но у производителей с репутацией это случается сильно реже. Но всё равно есть шансы через пять, семь или даже 30 лет после остеоинтеграции получить поломку, особенно если вам под видом обычного хорошего импланта поставили «пиратский».

Иногда медицинское вмешательство идёт не по плану. Сейчас будет один из таких примеров. Сначала наш врач ошибся, неверно оценив состояние тканей (мы шли на осознанный очень малый риск, и он отработал), затем вскрылось достаточно большое бактериологическое поражение, а потом добавилось ещё немного сюрпризов.

Мы в хирургии сюрпризы очень не любим. И про такие истории обычно не рассказываем, их хочется спрятать под ковёр и не вспоминать. Но это часть реальности: такое случается во время операций даже у самых подготовленных врачей с самой современной техникой. Вопрос в том, что с пациентом происходит дальше.

Итак, пациентка в возрасте 59 лет пришла к нам, чтобы поставить импланты. Перед этим нужно было сделать несколько удалений, передвинуть зуб и почистить глубокий кариес. Всё началось с простого удаления верхней восьмёрки и сразу пошло не так.

Ниже будут фотографии частей человека изнутри, поэтому аккуратно.

Электрический инъектор и ампула ультракаина.

В теории всё достаточно просто: мы электрически деполяризируем мембраны нейронов нервов, они становятся неспособными к передаче информации, в итоге в вас можно тыкать скальпелем, а мозг об этом никогда не узнает.

Сложности начинаются уже на той стадии, когда вместо электротока на мембраны нейронов мы вводим вам в организм химическое соединение. Потому что так куда практичнее и легче. Точнее, мы, наверное, никогда бы не догадались про такой химический эффект, если бы не наркоманы. Когда кокаин ещё был разрешён и активно использовался в разных целях, испытатели заметили характерное онемение слизистых при введении. Это вызвало интерес, в частности, научный. Небезызвестный товарищ Зигмунд Фрейд, будучи студентом, очень увлёкся темой и исследовал местное анестезирующее действие. Дальше выяснилось, что раствор вещества просто изъязвляет слизистую, и спустя годы получилось выделить нужный амин, который, собственно, дальше и создаёт поток ионов Na+. Пропуская ещё несколько шагов на молекулярном уровне — нерв временно инактивируется.

Боль — это информация, и, блокируя информационный обмен через нерв, мы обезболиваем какой-то участок тела.

Мало что изменило стоматологию так, как открытие местной анестезии. Никакое материаловедение, никакие новые лекарственные средства и никакие знания об анатомии не дали такого большого толчка лечебным действиям. Под местной анестезией стало можно делать с зубами фактически что угодно, а не просто быстренько их выдирать, пока пациент не успел опомниться.

И, конечно, анестезия анестезии рознь. Давайте расскажу, в чём там ещё подводные камни.

Это не кариес, а флюороз, по таким зубам можно понять, насколько хорошую воду вы пьёте.

Хорошая новость: стрептококки не смогут это прогрызть, и флюороз защищает от кариеса.
Плохая новость: это нарушение эмали и дентина зуба из-за высокого содержания фтора.
Ещё одна плохая новость: это навсегда.

Чаще всего фтор может быть повышен по двум причинам:

1. Его очень много в воде, которую мы пьём.
2. Его много на производстве, на котором работаем.

Максимальные риски заработать флюороз — у младенцев на искусственном вскармливании и детей до 15 лет, которые пьют воду с повышенным содержанием фтора. Но если вы взрослый человек с флюорозом, то надо помнить, что возникшая форма остаётся с вами на всю жизнь. Тактика лечения зависит от стадии. При лёгкой — это когда на зубах небольшие пятна и штрихи — отбеливание раз в год и реминерализация без фтора. А если случай тяжёлый с изменением коронок зубов за счёт эрозий и отлома частей зубов — виниры и коронки. Это дорого, но зато поможет сохранить зубы.

Поэтому первое, что нужно сделать, — убедиться, что вода, которую вы пьёте, содержит нормальные дозировки фтора. Сейчас расскажу, сколько его должно быть.

Четыре точки опоры на челюсти в теории позволяют установить любую конструкцию. Также в теории вы можете убить медведя голыми руками

Прежде чем говорить про биомеханику, отмечу, что в промежутке между началом пенсии и смертью у вас выпадут зубы. У ИТ-специалистов это случается чаще до пенсии. Потому что не надо работать ночами, есть пиццу и терпеть. Советская медицина предлагала вам новые зубы, которые спят рядом с вами в стаканчике. Современная медицина предлагает нормальные импланты.

Вы как любой адекватный пациент, конечно, захотите установить всё это как можно быстрее и дешевле. Маркетологи давно всё придумали и назвали это «Зубы за один день», она же All-on-4. Это идеальная с точки зрения математики конструкция, которая представляет собой дугу несъёмного протеза, заменяющую всю челюсть, и монтируемую на четыре винта. Стоит это очень-очень дёшево, от 120 тысяч рублей. Ну, правда, нужно ещё убрать все оставшиеся здоровые зубы, иначе никакого идеала невозможно.

Конечно, идеальная математическая модель довольно криво ложится на реальные биосистемы. Собственно, сейчас я расскажу, в чём разница между прекрасной теорией и реальным миром и где конкретно вас, скорее всего, попробуют ввести в заблуждение, кое-что недоговаривая.

— Пациент, вам так больно? А так?

Если стоматолог вас так спрашивает, то поздравляю: он не очень много понимает в своей работе. Либо вы находитесь в ОМС-клинике, и у врача просто нет подходящих инструментов для работы. Привычка спрашивать, больно или нет, характерна для интернов, которые ещё не до конца знают, что делают. В современной стоматологии пациенту не должно быть больно вообще в принципе. Достаточно долгое обезболивание, КТ, рентген, операционный микроскоп (а мы работаем только под ними) позволяют достаточно полно увидеть картину и не спрашивать. Как сказал один из моих пациентов с хорошим полисом: «Я больше никогда не вернусь в ОМС-стоматологию, потому что у вас быстро и вообще не больно». Так и должно работать.

— Этот инструмент уже не новый, но всё ещё рабочий. Можно его использовать? Ведь это экономно!

Это ещё одна «профдеформация» студента. В вузах жёстко не хватает учебных материалов, поэтому студенты стараются максимально долго использовать то, что у них есть. И вид хирурга, который может распечатывать офтальмологический скальпель за три тысячи рублей, сделав ровно один надрез, а потом выкинуть — для них это шок. А на самом деле это рекомендованная протоколом процедура, потому что дальше после дезинфекции скальпель потеряет нужную для такого же надреза остроту.

— Я не знаю, сколько времени это займёт, но сделаю как можно лучше.

Тоже неправда. Опытный врач может управлять временем визита, а пациентам в нашем сегменте это важно.

В общем, давайте расскажу, с чем мы сталкиваемся в подходе наших джунов-интернов и чему переучиваем.

Премоляр, изготовленный по технологии фотополимерной печати.

Никто не хочет быть первым пациентом стоматолога-студента. И на работе он нужен сразу опытный, причём часто с трёхлетним опытом в технологии, которой два года. У молодых врачей-стоматологов кардинальных отличий от других специальностей нет, только ещё и накладывается вопрос медицинской этики.

И вот тут-то можно переиспользовать удалённые зубы, которые вы не забрали с собой в коробке.

Когда опытному хирургу предстоит сложная операция, он может напечатать на фотополимерном 3D-принтере зубы пациента, челюсти, обозначить сосуды и нервы — это на основании данных КТ и внутриротового панорамного видеосканирования с координатной привязкой. Отработав сценарий на этом «учебном» пациенте, можно переходить к живому. Студенты делают точно так же, только пациенты у них типовые — фантомы.

Фантомный курс помогает и в процессе обучения, и для повышения квалификации уже вполне состоявшихся специалистов. В простейшем варианте это удалённые зубы в гипсовой челюсти, в более крупном — полимерные копии различной степени достоверности.

Одним прекрасным утром мы взяли и удалили пациенту все зубы верхней челюсти. Для него это выглядело примерно как 10 лет мучений, потом пациент потерял сознание и все верхние зубы.



Затем проснулся, на часах — плюс четыре часа, во рту все зубы новые (импланты и временная конструкция).

Расскажу просто эпический случай мужика, который пострадал от российской медицины далеко не один раз. Итак, на момент приёма у нас пациенту 75 лет. Он несколько десятков лет наблюдался у своего постоянного стоматолога, но его привело в некоторое сомнение то, что последнее, что он ему сделал, отвалилось через неделю. И мужчина решил получить второе мнение. Мы и были вторым мнением. На диагностике мы увидели, что каналы корней вылечены плохо и давно, перелечивать их смысла уже нет, потому что ткани над десной тоже почти нигде нет. И из этих фрагментов зубов показываются штифты, то есть культевые вкладки потеряли герметичность. Вторичный кариес дополняет картину постапокалипсиса.

Как можно довести зубы до такого состояния? С трудом. Как оказалось, нужно просто наблюдаться у своего единственного врача. У меня есть много гипотез, что же пошло не так, но мы не узнавали эту часть, поэтому давайте остановимся на объективных данных, то есть полученных инструментальными способами.