Publicado en la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública, Enero 2015. Disponible en: http://issuu.com/medicinaysaludpublica/docs/msp_issuu__1_

Autores

Carlos E. Rodríguez-Díaz, PhD, MPHE, MCHES; Ricardo L. Vargas-Molina, MA, Edgardo J. Ortiz-Sánchez, MPHE, CHES; Edda I. Santiago-Rodríguez, MPH, MA; & G. G. Jovet-Toledo, MS

Sex+ TEAM, Centro de Investigación y Evaluación Sociomédica, Escuela Graduada de Salud Pública, Universidad de Puerto Rico – Recinto de Ciencias Médicas

Resumen

A nivel global, el VIH continúa afectando desproporcionalmente  a grupos socialmente vulnerabilizados como es el caso de la población de hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En Puerto Rico (PR), aunque estos hombres nunca han representado el grupo de personas con mayor cantidad de casos reportados de VIH, son el único cuya incidencia ha aumentado significativamente en los pasados años. A pesar de esta tendencia, los servicios orientados a este grupo son muy limitados. En gran medida, la desatención a las necesidades de estos hombres está influenciada por el estigma, tanto por el VIH como el relacionado a la sexualidad y sus diversas expresiones. En este escrito evidenciamos el impacto del VIH entre hombres gays, bisexuales y otros HSH en PR y proponer alternativas para reducir esta inequidad a través de intervenciones a nivel personal, comunitario y de política.

Abstract

Globally, HIV continues to disproportionally affect vulnerable groups such as gay, bisexual, and other men who have sex with men (MSM). In Puerto Rico (PR), although these men have never represented the group with the highest number of HIV cases, it is the only one in which the incidence has increased significantly during the last few years. Despite this tendency, services targeting this group are very limited, due in part to the stigma associated with HIV and sexuality. In this article, we evidence the impact of HIV among gay, bisexual, and other MSM in PR and propose alternatives to reduce the inequities through interventions at the personal, community and policy level.

Introducción

A pesar de múltiples esfuerzos para reducir su impacto, la epidemia del VIH sigue teniendo un efecto devastador a nivel global. Se estima que más de 35 millones de personas en el mundo viven con VIH o SIDA (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS], 2013). Personas que sufren de discrimen o que socialmente han sido vulnerabilizadas por su sexo, edad, orientación sexual o identidad de género siguen siendo las más perjudicadas por el VIH. Hombres gays, bisexual y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) están entre los más afectados y entre ellos la epidemia del VIH parece resurgir y expandirse (Beyrer, 2010; Beyrer et al., 2012).

En Puerto Rico, históricamente, la mayoría de los casos de VIH han sido identificados entre personas usuarias de drogas. Actualmente, cerca del 44% de todos los casos de VIH en la Isla se reportan entre personas usuarias de drogas. El segundo factor de riesgo más documentado es transmisión por relaciones sexuales entre hombres y mujeres, seguido por HSH (Departamento de Salud de Puerto Rico, 2014). Sin embargo, el número de casos de VIH entre hombres gays, bisexuales y otros HSH ha ido incrementando durante la pasada década. Datos del Departamento de Salud de Puerto Rico (2014, comunicación personal) evidencian que durante los últimos años, la incidencia de VIH entre HSH ha aumentado en un 196%. Mientras que en la población general en PR se estima que 1 de cada 100 (1%) personas adultas no institucionalizadas tiene VIH/SIDA, entre HSH la prevalencia supera el 7% (Colón-López, Rodríguez-Díaz, Ortiz, Soto-Salgado, Suárez, & Pérez, 2010; Pérez et al., 2010). Esto es 13 veces más alta que entre hombres que solo reportan tener sexo con mujeres como su principal factor de riesgo para infección con el virus (Colón-López, Soto-Salgado, Rodríguez-Díaz, Suárez, & Pérez, 2013).

Uno de los grandes retos documentados respecto a la prevención del VIH en PR es la carencia de investigación. A pesar de que en la isla se han realizado grandes avances científicos respecto a métodos preventivos que incluyen estudios sobre vacunas y prevención de transmisión del virus de la madre a su bebé (Zorrilla et al., 2003) – así como estudios clínicos (Djomand et al., 2008) y otros con personas usuarias de drogas (Norman, Dévieux, Rosenberg, & Malow, 2011; Robles et al., 2004) y con historial de confinamiento (Albizu-García, Caraballo, Caraballo-Correa, Hernández-Viver, & Román-Badenas, 2012; Rodríguez-Díaz et al., 2011; 2014), existe poca evidencia de las necesidades de los hombres gays, bisexuales y otros HSH. Los estudios completados en PR con hombres gays y otros HSH indican que, en comparación con hombres que solo tienen sexo con mujeres,  estos tienen más riesgos asociados a prácticas sexuales tales como iniciación temprana (antes de los 15 años),  mayor cantidad de parejas sexuales durante toda su vida (más de 10 parejas sexuales) y co-morbilidad con otras infecciones de transmisión sexual. Asimismo, tienen mayor probabilidad de reportar uso de drogas como la marihuana, anfetaminas y tranquilizantes (Colón-López et al., 2011). Entre hombres gays, bisexuales y otros HSH usuarios de drogas en PR también se han documentado experiencias de prejuicio por orientación sexual e identidad de género, abuso sexual y acoso (bullying) escolar (Finlinson, Colón, Robles, & Soto, 2006; Finlinson, Colón, Robles, & Soto, 2008; Finlinson et al., 2003).

Recientemente se ha documentado que los riesgos para la infección con VIH y otras implicaciones negativas de la enfermedad entre hombres gays, bisexuales y HSH están influenciados por factores socio-económicos tales como el desempleo, la educación sexual y el estigma por VIH y por la sexualidad y sus diversas expresiones. Estos factores propician  prácticas sexuales riesgosas, una pobre calidad de vida y se relacionan a síntomas de depresión, ansiedad y conductas suicidas (Jovet-Toledo, Clatts, Rodríguez-Díaz, Vargas-Molina, & Goldsamt, 2014; Rodríguez-Díaz, Jovet-Toledo, Ortiz-Sánchez, Rodríguez-Santiago, & Vargas Molina, en impresión; Santiago-Rodríguez, Rodríguez-Díaz, Ortiz-Sánchez, Jovet-Toledo, Vargas-Molina, & Trinidad-Sánchez, 2014; Santiago-Rodríguez, Vargas-Molina, Rodríguez-Díaz, Ortiz-Sánchez, Velázquez, & Jovet-Toledo, 2014).

El estigma asociado a la sexualidad de hombres gays, bisexuales y otros HSH es determinante para que estos tengan poco o ningún acceso a cuidados de salud y contribuye al deterioro de su salud mental, autoestima y apoyo social. El estigma favorece que se etiquete, estereotipe y margine a personas sólo por poseer características particulares. Fomenta que se discrimine contra ellas, por entenderlas responsables de tener una diferencia marcada en comparación con los grupos sociales predominantes, y por considerarlas amenazantes a un entendido particular del bienestar social o la seguridad personal (Goffman, 1963; Herek & Capitano, 1999). Existe evidencia de cómo las personas a riesgo o que tienen VIH son víctimas de prejuicio, discrimen y hostilidad debido a ciertas prácticas o a su condición de salud (Dowshen, Binns, & Garofalo, 2009; Figueroa et al., 2013). Esto afecta negativamente los esfuerzos de prevención y el acceso a cuidado y tratamiento en la medida en que  reduce la disponibilidad de servicios y disuade a personas de estas poblaciones de la búsqueda de servicios de diagnóstico y tratamiento, ante posibles experiencias de rechazo social.

Otro gran reto para atajar la epidemia del VIH en este grupo ha sido la ausencia marcada de intervenciones para prevenir nuevas infecciones y mantener en cuidado a aquellos diagnosticados. La literatura científica revisada solo evidencia una intervención en la Isla realizada en los 1990s con el propósito de incrementar prácticas sexuales seguras entre hombres gays y otros HSH (Toro-Alfonso, Varas-Díaz, & Andújar-Bello, 2002). Más recientemente, algunas organizaciones no-gubernamentales y de base comunitaria han realizado adaptaciones de intervenciones basadas en evidencia para incrementar el acceso a la prueba de VIH, así como aumentar el rápido acceso al cuidado y diagnóstico temprano (Stein et al., 2011). La mayoría de estas intervenciones han atendido los asuntos de prácticas de riesgo como uso de condón y reducción de parejas sexuales. Sin embargo, con la excepción de una intervención actualmente bajo estudio, poco se ha realizado para vincular y mantener en cuidado a hombres gays, bisexuales y otros HSH  con VIH y que a su vez contemple el rol del estigma social.

Discusión

Como hemos señalado, se ha documentado que hombres, gays, bisexuales y otros HSH que tienen VIH sufren altos niveles de estigmatización, tanto por tener VIH como por su orientación sexual, identidad de género o prácticas sexuales. Estas experiencias tienen un impacto negativo en su calidad de vida y  salud mental – evidenciando altos niveles de sintomatología de depresión y ansiedad, así como conductas suicidas.

A partir de esta evidencia, resulta imperante que se preste atención a las intervenciones que se pueden realizar para disminuir el número de hombres gays, bisexuales y otros HSH que adquieren el VIH y además reducir el estigma asociado al VIH y a la salud sexual, orientación sexual y prácticas sexuales. Para esto es necesario estudiar, revisar y crear nuevas estrategias. Existen limitadas intervenciones para atender el estigma asociado a VIH y otros componentes psicosociales relacionados. Muchas de estas intervenciones, a pesar de no estar limitadas a hombres gays, bisexuales y otros HSH, han considerado el desarrollo de conocimientos para la prevención de VIH y algunas han incorporado el aspecto comunitario. Sólo una intervención ha considerado el entendimiento del estigma desde su concepción teórica y metodológica, pero está orientada a estudiantes de medicina, como parte de su proceso de formación académica.

Por otra parte, existe menos evidencia de intervenciones que atiendan la reducción de riesgos para infección con VIH, promuevan la salud sexual y consideren el impacto del estigma del VIH.  La mayoría de estas intervenciones no han sido estudiadas entre hombres gays, bisexuales y otros HSH. Además, no consideran explícitamente el rol del estigma y otros aspectos sociales (no conductuales) que afectan la salud de estos grupos.

Conclusión

Los acercamientos básicos que proponen la salud pública y el cuidado clínico proveen coordenadas para el desarrollo de estas estrategias. Primero, debemos tener la voluntad política y social para reconocer y atender las inequidades que afectan a algunas poblaciones en nuestra isla. Este reconocimiento debe venir acompañado de cambios en políticas sociales y de salud que favorezcan el cuidado comprensivo de personas sexualmente diversas. Estas políticas deben incluir la educación sexual en las escuelas, el reconocimiento del matrimonio entre parejas del mismo sexo, la prevención de violencia a personas sexualmente diversas (no-heterosexuales, lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y transexuales; LGBT) protección contra el discrimen en el empleo y la reducción del estigma y de la homofobia. Asimismo, es imperativa la capacitación en estos temas que proveemos a los proveedores de servicios de salud. Las recomendaciones más recientes para el cuidado de pacientes en cuidado primario y para la prevención del VIH proponen que todos los proveedores de cuidado de salud reciban adiestramiento adecuado respecto a salud sexual y la salud de personas LGBTT. De igual modo, nos urge facilitar el empoderamiento de estas poblaciones para exigir sus derechos y el entendimiento de sus necesidades en cada contexto en el que su bienestar se vea amenazado, particularmente en lo concerniente al manejo de su salud. Esto debe favorecer el reconocimiento generalizado de las particularidades para la salud de hombres no-heterosexuales y la prevención de VIH en nuestro país.

Agradecimientos

Extendemos nuestra gratitud a todos los participantes de nuestros estudios, a los colaboradores comunitarios y a estudiantes graduados y sub-graduados de la Universidad de Puerto Rico (UPR), Recinto de Ciencias Médicas y Recinto de Río Piedras que han colaborado en nuestros proyectos. Esta publicación fue parcialmente apoyada por los Centers for Disease Control and Prevention a través del proyecto U010003310, por los National Institutes of Health – National Institute on Minority Health and Health Disparities a través del proyecto U54MD007587 y  por el Departamento de Ciencias Sociales de la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR. El contenido de este escrito representa únicamente la postura de sus autores. De ninguna manera fue influenciado ni representa los intereses de las personas o instituciones que apoyan nuestro trabajo.

Referecias

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