Клиника офтальмологии доктора Шиловой

Когда в шарик с гелем, который представляет из себя глаз, что-то попадает – клетки крови или воспаления, инородное тело или нарушается строение оболочек, возникает необходимость в работе внутри глаза в среде стекловидного тела вплотную к сетчатке. Так вот это и есть витрэктомия – работа по «стрижке» волокон витреума (vitreum) – стекловидного тела, удалению его через тонкие трубки и наполнение глаза какой-то средой – водой, маслом или газом. Это выглядит приблизительно как сборка парусника XVII века внутри непрозрачной бутылки с узким горлышком. Только стенками «бутылки» является сетчатка, которую никак нельзя повреждать.

В общем, глаз можно проткнуть в нескольких местах железками, что-то удалить внутри полости и сохранить при этом сам глаз, да еще и зрение улучшить.

Как потом с этим жить и почему от этого никто не застрахован – сегодняшний пост.

У многих людей (особенно старшего возраста, особенно учитывая нетерпеливость россиян) возникает соблазн купить готовые очки для зрения (как правило, производства – Китай) в переходе или мини-оптике в супермаркете. Чем это может грозить я попросила рассказать читателям Хабра эксперта по медицинской оптике Ирину Шевич.

Думаю, соблазн измениться в лучшую сторону после сна – естественное желание. Уснул беззубым — проснулся зубастым. Уснул незрячим – проснулся зорким. Ну и тому подобное. А если к этому добавляется боязнь врачей и медицины в целом, тогда исправить что-то «во сне» становится вполне логичным решением. Как обстоят дела у нас, офтальмологов? Как сделать человека зрячим «во сне»?


Итак, то, что я пишу в этом посте для тех, у кого врачи вызывают сердцебиение и страх. Кто боится боли.

О том, что офтальмология может предложить сегодня и в каких случаях «медикаментозный сон» — это необходимо, а когда чрезмерно и вредно.

Традиционно это самый частый вопрос для тех, кто уже сделал коррекцию и для тех, кто только планирует ее. Договоримся, что под словом «падает» будем подразумевать изменение оптики глаза – то есть увеличение «минуса», астигматизма или появление «плюса». Короче, когда опять нужны очки, чтобы хорошо видеть. Или линзы. Или опять коррекция, точнее докоррекция. Кстати, в англоязычной медицине этот термин гораздо приятнее звучит – «enhancement» — улучшение, совершенствование.

Поскольку ухудшение/падение зрения может быть связано с другими причинами – болезнями сетчатки, зрительного нерва, хрусталика, глазной поверхности и т. п., то их предварительно надо исключать. Тогда оптика тут ни при чем и надо лечить основное заболевание.

Итак, enhancement – это докоррекция. Всегда ли она возможна?

Многое зависит от того, каким методом вы первично сделали коррекцию, например, это был ReLEX SMILE, LASIK или кератотомия (насечки). Выбор улучшающей технологии будет отличаться в зависимости от хирурга – его рук и профессионального интеллекта, от типа и модели лазера, от ваших индивидуальных особенностей организма и т. п. Короче, для пациента как игра в «покер» — с полностью или частично закрытыми картами, в которой элементами всех разновидностей являются комбинации. О методах коррекции написано ЗДЕСЬ.

Методов много – даю навигацию по выбору необходимого. Вооружайтесь.

Как вы думаете, сколько операций можно сделать на одном глазу? Клинический случай одного из моих пациентов подтверждает, что более 20 операций разного рода – не предел. Хотя, вне сомнения, этот случай – рекорд для России и мировой офтальмологии.

В 1978 году все было банально – был 18 летний мальчик (назовем его «А»), который хотел стать летчиком-испытателем как его отец. Этому мешала слабая близорукость правого глаза – всего минус 1, для жизни не мешала, но будущему пилоту нужно было хорошее зрение. Он решил подправить оптику одного глаза путем кератотомии – старого «ручного» метода коррекции в институте Фёдорова (конечно, по знакомству), но что-то пошло не так. Это была первая операция. Затем еще четыре в России, затем еще семь – в Швейцарии. Летчиком он не стал, зато стал олигархом, человеком, управляющим серьезными бизнес-проектами, но не управляющим ситуацией со своим зрением.

Ко мне «А» попал совершенно разочарованный в мировой офтальмологии, со зрением 10%, невозможностью коррекции стандартными способами и высоким внутриглазным давлением. И это был молодой 50-летний бизнесмен, по жизни — успешный (это важно – потому что дальше тоже не все пошло «так»). Так вот – следующие восемь операций – мои. И хотя мы рассчитывали, что одной-двух будет достаточно – пришлось пережить почти тотальную офтальмохирургию – все возможные виды операций.

Кстати, была бы вместо кератотомии коррекция СМАЙЛ (ReLEX SMILE) или, хотя бы, Femto-LASIK – не о чем бы было писать – ничего подобно при них невозможно!

Мы тут «починили» лазером Boomburum, и в посте, где он рассказывал про свои новые глаза, разгорелась дискуссия на тему сравнения ФРК-методов, LASIK-методов и SMILE-методов. Мы (имею в виду немецкий холдинг SMILE EYES, куда входит наша российская клиника) делаем все три вида операций, но абсолютные сторонники того метода, который даст больше при потере меньшего. Таким образом, любой вид LASIK или ФРК рекомендуется только тогда, когда SMILE невозможен: во-первых, при дальнозоркости (это совсем другая история), во-вторых — в случаях больной или поврежденной роговицы (например, с рубцами). Но и, конечно, учитывается экономическая сторона.

Казалось бы, я в первых постах объяснила, почему так. Но в комментариях к посту видно, что этого было недостаточно. Поэтому давайте сделаем всё по правилам научной дискуссии. Разберём тезисы и приведём соответствующие исследования к ним.

Именно так поступают в научном и медицинском мире. Если есть мнение – его нужно обосновать. Желательно, на выборке от 20 и более пациентов с одинаковым распределением в двойном исследовании. Желательно – чтобы исследования подтверждались разными клиниками в разных странах, где проводятся такие виды операций.

Давайте начнём.

Мы знаем, что от глаукомы не застрахован никто.

Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.

Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.

Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.

Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).


Поскольку лечение глаукомы такое же опасное занятие, как спелеология — лезешь в темноту, а что и когда упадет тебе на голову, науке неизвестно. А не упадет, так сам утонешь или задохнешься — есть варианты. Когда догадаешься, куда попал, будет уже поздно. Позволю начать с ряда правил, описанных далее.

Среди глазных заболеваний есть те, которые особенно опасны. Они протекают вначале бессимптомно — ничего не болит, жалоб нет, могут «маскироваться» под другие «легкие» болезни и, самое главное, появиться в любом возрасте и безвозвратно «уничтожить» зрение.

Представьте, прикрыли вы левый глаз случайно, а правым то все «как в тумане»! Читаете в интернете как себе помочь или звоните друзьям, а они — не переживай, проморгается. Пока ждали — вроде бы и правда туман прошел. Вот так периоды беспокойства повторяются, но на первых порах мало тревожат. А он (убийца) начал свое коварное дело. Причем как правило на обоих глазах, даже если второй никак не беспокоит! И возраст не помеха — дети также подвержены этому заболеванию — 10% детей слепнут именно от глаукомы.

Глаукома достаточно распространена во всех странах — в 15% случаев слепоты причиной является именно она. Это ставит ее на второе место среди причин неизлечимой слепоты!

А все почему — потому что человеческий мозг очень хорошо «замещает» провалы в поле зрения, если они возникают постепенно, адаптируется и только когда 30-40% от зрительного нерва погибло начинается ощущение «тумана». А все — привет, потерянное невозобновимо!

8 лет назад я написал на Хабре публикацию «Мой опыт восстановления зрения», в которой рассказал про свой опыт безоперационного восстановления зрения — путём закапывания капелек и различных упражнений. Тогда на Хабре ещё не было счётчика просмотров постов, поэтому те 75 тысяч просмотров — это многолетний поисковый трафик, лишний раз доказывающий очевидное — вопрос зрения беспокоит не только меня.



Сегодня я расскажу про второй опыт восстановления зрения, но на этот раз более радикальный и с каким-то вообще невероятным результатом. А именно — о лазерной коррекции по технологии ReLEx SMILE.

Основную аудиторию нашего сайта составляют мужчины и женское здоровье, казалось бы, непрофильная тема. Однако, если ваша женщина «в положении» или вы только планируете беременность, то эта статья, несомненно, будет очень полезна, а для присутствующих здесь немногочисленных представительниц прекрасного пола – тем более! :)

Отслойка сетчатки является грозным глазным заболеванием, которое без хирургического лечения чаще всего приводит к полной потере зрения.

Глаз человека упрощенно можно сравнить с устройством фотоаппарата, объектив которого – роговица с хрусталиком, а фотопленка – сетчатка, чрезвычайно сложно устроенная многослойная структура, которая с помощью нервных волокон соединена со зрительными отделами головного мозга. Поэтому можно считать, что сетчатка – это часть мозга.

Отслойка сетчатки чаще всего застает пациента врасплох – до ее появления у человека может быть отличное зрение и никаких жалоб он может не предъявлять. Скорость распространения процесса довольно стремительна, лечение в преимущественном большинстве случаев хирургическое.


Своевременность операции дает шанс на сохранение зрения, в Германии по стандарту операция должна быть выполнена в течение 24 часов после постановки диагноза. В России таких стандартов нет. Но каждому пациенту я говорю, что отслойка сетчатки «как свежезамороженная рыба» – через пару дней уже «не первой свежести».

Можете ли вы представить себе, что чувствует человек, который не видит или почти не видит окружающий мир? Такое состояние называется слепотой – невозможностью воспринимать зрительные стимулы из-за патологических нарушений в самом глазу, в зрительных нервах или в мозге. В 1972 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) приняла следующее определение: человек считается слепым, если острота центрального зрения в условиях максимальной коррекции не превышает 3/60. При таком зрении человек в условиях дневного освещения с максимальной коррекцией оптики неспособен сосчитать пальцы с расстояния в 3 метра.

Так вот для таких случаев была предложена идея электрической стимуляции сетчатки или зрительной коры, создание протеза, который по механизму действия имитирует настоящие процессы передачи электрических сигналов.


Вариантов электронных имплантов несколько, каждый год появляются новые идеи, но термин и сам «Бионический глаз» (Bionic Eye) разработан Дэниелом Паланкером, сотрудником Стэнфордского университета и его научной группой «Биомедицинской физики и офтальмологических технологий».

Имплантация модели бионического глаза Argus II (кстати, единственной модели, имеющей ЕС марку, но не сертифицированной в России) была выполнена в России в июле 2017 года одному пациенту. И со всех источников телевещания мы услышали – теперь человек сможет увидеть мир как раньше. Сотни людей просят поставить бионический глаз, а некоторые вдобавок просят «вживить» чипы для суперзрения.

Так что же мы на сегодняшний день имеем и может ли стать явью мечта увидеть мир после того, как потерял зрение?

Живете вы не печалитесь, смотрите на мир слегка прищуриваясь, и вдруг вам сообщают, что у вас астигматизм. Астигматизм – оптика глаза с неправильной фокусировкой, когда на сетчатке нет четкости из-за искажений в роговице или хрусталике глаза. Самостоятельно нельзя поставить такой диагноз – его обнаруживает офтальмолог. И возникает вопрос – что с ним делать? Надеть очки или контактные линзы, тренироваться с утра до ночи как рекомендует интернет или отдать себя в руки хирургов, чтобы «подправили» прицел?

А еще вариант – ничего не делать, продолжать жить как раньше, не болит же ничего.


Важное правило – понять с каким отделом глаза связана эта оптическая проблема. От этого будет зависеть метод коррекции или лечения астигматизма.

Друзья, после некоторого перерыва мы возобновляем публикации о зрении и технологиях для его восстановления. Пауза была связана с моей загруженностью операциями и участием в конференциях: в ближайшее время опубликую обзор самых интересных технических новинок в офтальмологии, которые были на них представлены, а сегодня мы поговорим об астигматизме.


Современная статистика удручает. Более половины населения планеты страдает нарушением зрения, наиболее распространенными проблемами являются близорукость и дальнозоркость. Но офтальмологи часто диагностируют еще одно заболевание, название которого многим незнакомо. Астигматизм – дефект оптической системы глаза, когда резкость изображения ассиметрична по вертикали и горизонтали. И параллельные лучи света, проходящие через глаз, фокусируются не в точку, а в «восьмерку». Для человека это означает, что видимость изображения становится нерезкой, причем часто это касается как дальних, так и близких предметов. В результате вместо нормального изображения человек видит искаженное, в котором одни линии четкие, другие — размытые. Представление об этом можно получить, если посмотреть на свое искаженное отражение в овальной чайной ложке. Аналогичное искаженное изображение формируется при астигматизме на сетчатке глаза.

Окулисты утверждают, что с такой проблемой сталкиваются практически две трети жителей планеты. Но так как степень астигматизма может быть небольшой, то многие практически не ощущают какого-либо дискомфорта. Медикам сложно выделить четкий перечень общих симптомов, указывающих на наличие у пациента астигматизма. В каждом отдельном случае они будут различаться. На самых ранних стадиях его часто путают с усталостью глаз.

Однако, достаточно много людей нуждаются в специальном лечении или коррекции этого нарушения с помощью очков, контактных линз или даже операции.

Представьте ситуацию – живете вы спокойно, ничего не болит и не краснеет, носите очки или линзы, или ничем не пользуетесь и видите отлично – и случайно попадаете на прием к офтальмологу. Скажем, из-за призыва в армию, из-за беременности или просто на диспансерный осмотр. И вдруг узнаете, что сетчатка у вас «дырявая» или натянутая и вот-вот порвется.

И вам рекомендуют ее «пришить». А вы сомневаетесь – а это точно нужно? И насколько безопасно? А ведь ничего не беспокоит – тогда зачем? А может на мне хотят «заработать»? И первым делом начинаете читать посты в интернете, что скажет такой «независимый» эксперт как Google.

А в дальнейшем все зависит от вашей дисциплинированности и внимания к собственному здоровью. Вы можете попасть к офтальмологу-лазерщику, который будет последней инстанцией, и он сделает профилактическое лазерную коагуляцию.

Или «забьёте» на все и продолжите жить как раньше – не беспокоит же ничего. В чем же риск?

Первые симптомы — ухудшение зрения вблизи. Объекты при близком рассмотрении расплываются. Женщина с трудом справляется с маникюром. Мужчина едет на рыбалку и там понимает, что червяка он насаживает с трудом. А при этом дальнее зрения как бы не изменилось. Традиционно это состояние называют «болезнью коротких рук» — вроде и зрение хорошее, а вот длины рук не хватает для четкости вблизи. Это у тех, кому за 40.

Это — пресбиопия. С возрастом зрение человека в плане легкости фокусировки на разные расстояния ухудшается. Точные причины такой «амортизации» зрительного аппарата ещё исследуются: известно, например, что этот механизм работает только у высших приматов. У собак и кошек пресбиопии нет, у обезьян есть. Кстати, отчасти поэтому пресбиопию сложно изучать: для исследования динамической рефракции (аккомодации) нужен живой объект.

Хрусталик уплотняется и становится менее эластичным, страдает связочный аппарат, мышцы теряют способность действовать как раньше – возникает пресбиопия. До недавнего времени единственно верной признавалась теория аккомодации немецкого врача Гельмгольца, выдвинутая еще в 19 веке, которая затрагивает только хрусталик и его связочный аппарат, но более свежие исследования говорят, что участвуют все структуры глаза – роговица, стекловидное тело и даже сетчатка. Итог пресбиопии — утрата возможности аккомодировать, то есть способности рассматривать объекты на разные расстояния без дополнительной коррекции.

Роговица после лазерного разреза

На сегодняшний день в интернет пространстве все чаще возникают дискуссии на тему: «Какой способ лазерной коррекции лучший?». Долгое время не хотелось вмешиваться в несущественную дискуссию, но, увидев очередные комментарии «крестоносцев против SMILE» из клиники, не имеющих технической возможности делать операции типа SMILE, все-таки не выдержала. Общаясь с коллегами из ФРГ во время одной из научных конференций услышала интересную фразу: «введение чего-то нового встречает конкуренцию по трём фазам развития:

1. Не придается никакого внимания, ведь „всё равно ерунда“
2. Активное нападение или отрицание конкурентного продукта – то, с чем мы сталкиваемся в интернетных постах
3. Полный штиль, во время которого ведется разработка собственной продукции этого типа — так в своё время прореагировали компании Alcon и Schwindt, которые теперь сами разрабатывают технологию SMILE.

Видимо такого рода погрешности встречаются не только у коммерческих компаний, но и у отдельных российских хирургов.

Ниже – прямое сравнение видов коррекции (операций) с удобной сводкой по возможным осложнениям и применимости, плюс море других вопросов от профессиональных параноиков: от «что будет, если махнуть головой во время операции» до «а отдадут ли мне ткань, которую вынули из моего глаза» и «что будет в старости с моим зрением».

– Что лучше: очки, линзы или лазерная коррекция?

Если вас полностью устраивают очки – сохраняйте спокойствие, коррекцию делать не нужно. Однако, если вы никогда не пробовали линзы, то стоит попробовать поносить их пару недель, чтобы понять, как мир будет выглядеть после коррекции. В 10-летней перспективе контактные линзы (даже однодневные) существенно опаснее коррекции по обратимым и необратимым побочным эффектам и осложнениям. Поэтому я рекомендую их только для ознакомления с дивным новым миром.

– Я решил остановиться на очках, но боюсь, что мне в лицо откроется подушка автомобиля и они станут контактными линзами. Что делать?

По моему хирургическому опыту, современные подушки безопасности не травмируют очкариков. Глаза и лицо обычно повреждаются осколками лобового стекла. Если вы беспокоитесь о сохранности очков, то подумайте про современные, с поликарбонатными линзами. Они невероятно прочные: на краш-тестах по ним машина ездит.

Если вы видите плохо и не надеваете очки, то вы теряете часть информации об окружающем мире и при этом создаёте дополнительную нагрузку на зрительный аппарат. Есть проблема – нужна оптическая коррекция. А испортить глаза очками можно, как один из наших коллег из клиники в г. Марбурге – он уснул в стеклянных очках за компьютером дома, упал лицом на клавиатуру, и осколок стекла вошёл в хрусталик. В итоге сначала заменили хрусталик, потом через год понадобилась трансплантация.

Последний в нашем цикле коррекций зрения метод — это жёсткие контактные линзы для ночного использования. Они вторые по безопасности после очков. Условно самый безопасный метод коррекции — это однозначно очки (с прочными поликарбонатовыми линзами), потом — ReLEx SMILE и жёсткие ночные линзы, потом — femtoLASIK и ФРК, затем мягкие однодневные линзы, затем «варварские методы» — мягкие линзы длительного ношения и LASIK. Отдельно стоят факичные интраокулярные линзы и искусственные хрусталики — их лучше делать только по прямым медицинским показаниям (достаточно инвазивный метод для рефракционных показаний).

Главное преимущество ночных линз — клинически доказано, что они останавливают прогрессирующую миопию. Поэтому очень часто их назначают детям, когда глаз активно развивается. После 20 лет этот эффект на порядок уменьшается, но остаётся пара других плюсов.

Расплата за явные плюсы — высокая цена таких линз, необходимость строгой дисциплины и регулярный сон минимум по 7 часов.

Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)

Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.

Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:

• Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
• DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
• DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.

Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.